<붙임1> 사고상황통보서

사고 상황 통보

1.

학교(기관)명

:

한국교통대학교

2.

소  재  지

:

충북 충주시 대학로 50번지

3.

사 고 일 시

:

20xx년 xx월 xx일 xx시 xx분 경

4.

사 고 장 소

:

OOO관 000호

5.

사고원인 및 경위(육하원칙에 의하여 기술) :

6.

피공제자(사고자) 현황

:

구분	성명 (사고자)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	피해내용
1
2
3
4
5

7.

사고처리 대책

:

8.

기타 참고사항

:

9.

업무처리 담당

:

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호
이희성	시설과	043-841-5659

<붙임2> 사고경위서

사고경위서

□ 사고자 인적사항

사고일시	20xx년 xx월 xx일 xx시 xx분 경
사고장소	OOO관 000호

□ 사고내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※ 사고와 관련된「부상부위사진, 연구실내부사진, 실습기구사진 등」별첨 필수

□ 피공제자(사고자) 현황

구분	성명 (사고자)	학번 (사원번호)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	주민등록번호 (앞자리)	이메일
1
2
3
4
5

□ 기타 참고사항 :

□ 업무처리 담당

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호
이희성	시설과	043-841-5659

피공제자(사고자)의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 아래에 서명 날인함으로써 확인합니다.

20  .   .   .

확인자(연구실 책임자)    ○   ○   ○   □

<붙임3> 공제급여 청구서

공제급여 청구서

□계약사항

계약자 명		한국교통대학교 총장	학교명	한국교통대학교
연락처	전화	043-841-5659	소재지	충북 충주시 대학로 50번지
	팩스	043-841-5094
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
주민등록번호	-*******	소속신분
학번(사원번호)		연락처

□ 사고자 피해 및 청구금액

사고일시	2000. 00. 00. 00:00				사고장소		00캠퍼스 00관 00호 000실
신청구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망 □ 기타
피해내용(병명)	오른쪽 검지손가락 열상
청구금액	총액	원		요양급여		원		입원급여
	장해급여			유족급여				장의비
은행명			계좌번호					예금주

개인신용정보 제공ㆍ활용 동의서

증빙/첨부서류 표기

「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조,「신용정보이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 의거 교육시설재난공제회가 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 처리(수집․이용 및 제공)하는데 동의합니다. 또한 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의하여 아래와 같이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의합니다.

※ 정보주체자는 개인(신용)정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 그에 따른 불이익은 없음

1) 수집․이용․제공 목적 : 연구실공제급여 지급결정, 관련기관 사고정보 요청, 통계, 학술목적

2) 수집․이용․제공 정보 : 진료기록 및 급여지급내역, 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 생일, 직업, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편주소 등), 공제가입계약사항(보험가입금액, 계약자 명, 기타 계약관련정보), 사고현황 및 피해내용, 진료 및 진단기록

3) 이용 및 보유기간 : 공제급여청구일로 부터 5년. 단, 개인(신용)정보수집․이용에 동의한 이후에도 전화, 서면 등을 통해 개인(신용)정보 처리 중지를 요청할 수 있음.

4) 정보수집대상 : 건강보험공단 등 급여지급기관, 병원 등 의료기관, 대학․연구원 등 소속기관

5) 수집․이용․제공받는 자 : 국회, 정부, 공공기관, 손해사정․사고조사기관, 교육시설재난공제회

6) 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영, 서류 원본 수령

‣본인은 본회가 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함        □

동의하지 않음 □

급여종류	서류명	매수
공통서류	사고경위서, 사고상황통보
	통장계좌사본, 신분증
	재학(직)증명서
	진단서
요양급여	진료비영수증
입원급여	입퇴원확인서
장해급여	후유장해진단서 (대학병원․종합병원 발급)
유족급여	사망진단서
	주민등록등본
	가족관계증명서 (이혼․재혼․친양재관계 시)
	인감증명서, 위임장 (법정상속인이 다수인 경우)
장의비	매장․화장 신고증명서
지원금	수업료 및 기숙사비 손실지원금 신청서 및 증빙서류

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 □
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 한국교통대학교 총장 □

<붙임4> 수업료 및 기숙사비 손실 지원금 신청서

수업료 및 기숙사비 손실 지원금 신청서

(수업료 손실 지원금 보상내용) 피공제자가 상해를 입은 직접적인 결과에 따라 15일 이상을 연속하여 입원하고 당 정규 학기를 마치지 못하여 수업료 손실이 발생한 경우 아래와 같이 산출된 수업료 손실을 100만원 한도 내에서 지급합니다.

(지원금액) 실제 납입한 수업료 – 반환 받을 수 있는 수업료

(기숙사비 손실 지원금 보상내용) 피공제자가 상해를 입은 직접적인 결과로 15일 이상을 연속하여 입원하고 사용하던 기숙시설의 잔여학기 사용이 불가능한 경우 아래와 같이 산출된 기숙사비 손실에 대해 30만원 한도 내에서 지급합니다.

(지원금액) 실제 납입한 기숙사비 – (기 사용 기숙사비+반환 받을 수 있는 기숙사비)

□ 계약사항

계약자 명		한국교통대학교 총장	학교명	한국교통대학교
연락처	전화	043-841-5659	소재지	충북 충주시 대학로 50번지
	팩스	043-841-5094
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
주민등록번호	-*******	소속신분
학번(사원번호)		전화

□ 사고자 피해

사고일시		사고장소
피해구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망
피해내용 (상병명 등)

□ 수업료 손실 지원금 신청 (해당될 경우)

실제 납입한 수업료 ①		신청금액 ①-②
반환 받을 수 있는 수업료 ②

□ 기숙사비 손실 지원금 신청 (해당될 경우)

실제 납입한 기숙사비 ①		반환 받을 수 있는 수업료 ③
기사용 기숙사비 ②		신청금액 ①-(②+③)

신청인 (피공제자)	연구실안전공제 특별약관에 따라 위와 같이 지원금을 신청합니다.
	20 . . .	신청인 □
신청내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 한국교통대학교 총장 □

필요증빙 서류	1. 수업료 납부확인서 2. 수업료 환불내역서(확인서) 3. 통장계좌 사본
	1. 기숙사비 납부확인서 2. 기숙사비 환불내역서(확인서) 3. 통장계좌 사본